ALLEGATO III  

Allegato 3.A - Cartella sanitaria e di rischio

LAVORATORE...................................... sesso: M F
LUOGO E DATA DI NASCITA.....................................................................
Codice fiscale............................................. .................................
Domicilio (Comune e Prov.) ..................................................................
Via .......................................Tel ..............................................
Medico curante Dott..........................................................................
Via .......................................Tel...............................................
Datore di lavoro ...........................................................................
Attività dell’Azienda pubblica o privata .........................................
Datore di assunzione.......................................................................
Sede/i di lavoro...........................................................................

La presente cartella sanitaria e di rischio è istituita per:
prima istituzione
esaurimento del documento precedente
altri motivi....................................................................................
Il medico competente
..................................................................................................
La presente cartella sanitaria e di rischio è costituita da n....................................pagine.
Data ....................................................

Il datore di lavoro
........................................................................................

VISITA MEDICA PREVENTIVA
1. DATI OCCUPAZIONALI (1)
Destinazione lavorativa – Mansioni .............................................................................
Fattori di rischio (specificare quali)..........................................................................
Tempo di esposizione (giorni/anno) .............................................................................
Note:
1) I dati di questa sezione sono forniti dal datore di lavoro (indicare n. degli allegati)

2. ANAMNESI LAVORATIVA
.............................................................................................................
Esposizioni precedenti: no si

3. ANAMNESI FAMILIARE
.......................................................................................

4. ANAMNESI PERSONALE
.......................................................................................
Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi)
.......................................................................................
Invalidità riconosciute (I. civile, INPS, INAIL, Ass. Private)
...............................................................................................................
Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma: no si
..............................................................................................................
Altre notizie utili a fini anamestici lavorativi
..............................................................................................................
Per presa visione
il lavoratore
Data..............................................

5. Programma di sorveglianza sanitaria (protocolli, periodicità)
.......................................................................................
6. Esame clinico generale
.......................................................................................
7. Accertamenti integrativi specialistici e/o di laboratorio (indicare gli accertamenti eseguiti e il n. di riferimento dei referti allegati)
.......................................................................................................................
8. Valutazioni conclusive (dei dati clinico anamestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali).
9. Giudizio di idoneità:
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente

Data..................................................................

Avverso il giudizio di inidoneità è ammesso ricorso all’Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell’art. 41 del D. Lgs n. 81 del 2008, entro il termine di 30 giorni Il lavoratore per presa visione
Il medico competente
........................................................................................................................

10. TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA AL DATORE DI LAVORO effettuata il
............................................................. a mezzo .............................................
Il medico competente
................................................................................
Da consegnare al datore di lavoro
Il lavoratore................................................. in data ............................... è stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio)
.............................................................. con il seguente esito:
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Da sottoporre a nuova visita medica il .............................. previa esecuzione di seguenti accertamenti
.........................................................................................................
Data ..........................................................

Il medico competente
...................................................................

VISITA MEDICA
Periodica idoneità alla mansione specifica
cambio mansione
motivazione: su richiesta
fine rapporto di lavoro

1. DATI OCCUPAZIONALI (1)
Variazione destinazione lavorativa o mansione ................................................................
Eventuale uso di dispositivi di protezione personale .........................................................
Fattori di rischio (specificare quali)........................................................................
Tempo di esposizione giorni/anno...............................................................................
Note:
1) Questa sezione va compilata in caso di variazione rispetto all’ultima visita medica con i dati forniti dal datore di lavoro (indicare n° degli allegati).

2. ANAMNESI INTERCORRENTE
.............................................................................................................
Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi)
..............................................................................................................
Riconoscimenti di invalidità
...............................................................................................................
Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma (indicare gli agenti): no si
..............................................................................................................
Per presa visione il lavoratore
...................................................................................................................
3. Esame obiettivo (con particolare riferimento ad eventuali modificazioni rispetto alla visita precedente)
...................................................................................................................
4. Accertamenti integrativi – specialistici e/o di laboratorio – (indicare gli accertamenti eseguiti e riportare il n. di riferimento dei referti allegati)
......................................................................................................................
5. Valutazione conclusive (dei dati clinico-anamnestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali)
..................................................................................................................

6. Giudizio di idoneità
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Data ..........................................................

Avverso il giudizio di idoneità è ammesso ricorso all’Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell’art. 41 del D.Lgs. n. 81 del 2008 entro il termine di 30 giorni.
Il lavoratore per presa visione
........................................................................
il medico competente
..........................................................................

7. TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ AL DATORE DI LAVORO effettuata il a mezzo ..............................
Il medico competente
.............................................................................................................
Da consegnare al datore di lavoro
Il lavoratore ................................................... in data......................................
È stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio)
..............................................................................................................
Con il seguente esito:
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Da sottoporre a nuova visita medica il............... previa esecuzione dei seguenti accertamenti.......................................................................
Data ..............................................................

Il medico competente
........................................................................

CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
- Cessazione dell’attività dell’azienda/Risoluzione del rapporto di lavoro
La presente cartella sanitaria e di rischio viene inviata all’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett.f) del D.Lgs. n. 81 del 2008
Cessazione dell’attività dell’impresa, avvenuta il ........................................................
Risoluzione del rapporto di lavoro, avvenuta il ............................................................
La cartella sanitaria viene consegnata al lavoratore ....................................completa di n. ........allegati
Ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 81 del 2008 il lavoratore è stato informato riguardo la necessità di conservazione della cartella sanitaria e all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa ai sensi dell’art 25, comma 1, lett. h) del D.Lgs. n. 81 del 2008
Data ...............................................................

Il medico competente
......................................................................
Il lavoratore
......................................................................

CESSAZIONE DELL’INCARICO DEL MEDICO
- Per cessazione dell’incarico, avvenuta il ..............la presente Cartella sanitaria e di rischi, completa di n. ......allegati, viene consegnata al datore di lavoro nella persona di .........................................................
Data.............................................................
Il medico competente
................................................................................................

ALLEGATO 3B - Informazioni relative ai dati collettivi sanitari e di rischio dei lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria
Contenuti minimi:
Dati identificativi dell’azienda
Dati identificativi del Medico competente
Rischi cui sono esposti i lavoratori
Protocolli sanitari adottati
N. giorni di assenze
Infortuni denunciati
Malattie professionali segnalate
Tipologia dei giudizi di idoneità


 

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